Hozzájárulok, hogy az alább megadott adatokat a Konzuli Szolgálat a konzuli védelemről szóló 2001. évi XLVI. törvény szerinti segítségnyújtás érdekében - valamint válsághelyzetben, a Külügyminisztérium Válságkezelő Központja - a személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló 1992. évi LXIII. törvény rendelkezéseinek megfelelően, külföldön tartózkodásom időtartamáig, de legfeljebb egy évig kezelje, és szükség esetén külföldre továbbítsa.

 
Kérem adja meg adatait:
 
 I. A konzuli védelmet kérő
 

A *-gal jelölt adatokat kötelező kitölteni!
A **-gal jelölt adatokat a célország megadása esetén kötelező kitölteni!

Az adataim törlésének a dátuma. Az adatlap kitöltésétől számítva legfeljebb 1 éves időtartam adható meg:*
 -- 
Családi neve:*
  
Utóneve:*
  
Születési hely:*
  
Születési dátum (ÉÉÉÉ-HH-NN):*
 -- 
Állandó lakóhely (irányítószám, város, utca, házszám):*
  
Állandó telefonszáma (országhívó és körzetszám is):*
  
Állampolgársága:*
  
Úti okmányának száma:*
  

[ Célország ]

Válassza ki az ország nevét:*
  
Előrelátható tartózkodásának kezdete (ÉÉÉÉ-HH-NN):*
 --  vége : -- 
Tartózkodás helye (lakcíme) a célországban:*
  
Telefonszáma a célországban (országhívó és körzetszám is):*
  
 

 II. A konzuli szolgálat által szükség esetén értesítendő személy
 
Családi neve:*
  
Utóneve:*
  
Állandó lakcíme (irányítószám, város, utca, házszám):*
  
Állandó telefonszáma (országhívó és körzetszám is):*
  

 

 III. A konzuli védelmet kérővel együtt utazó családtagok bejelentése
 
Családtagok nevei, adatai (pl.: név, születés helye, születés ideje):
 

 

 IV. Megjegyzések
 
Megjegyzések, utazásszervező, munkáltató stb. adatai és elérhetőségei (kontaktnév,értesítési cím, telefonszám, mobiltelefonszám), útiokmány érvényességi ideje :
 
 



Kelt,
 


Aláírás



FONTOS: kérjük, hogy az elektronikus úton kitöltött kérdőívet kinyomtatni (Ctrl+P), személyesen aláírni és a Külügyminisztérium részére (Válságkezelő Központ, Külügyminisztérium, 1027 Budapest, Bem rakpart 47.) két héten belül postán elküldeni szíveskedjék. A 14 éven aluli gyermek helyett törvényes képviselője írja alá a kérdőívet.